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Thomas Lilienthal: Kostendämpfung im Gesundheitswesen und das Medizinproduktegesetz Auswirkungen auf die Hilfsmittelversorgung Blinder und Sehbehinderter, Teil 1

Grundsatzreferat für das Symposium "Gewährung von Hilfsmitteln und Beratungsleistungen für Sehbehinderte und Blinde durch die Krankenkassen: Bestandsaufnahme und Perspektiven" am 10. Juni 1999 in Marburg/Lahn

Gliederung

1. Einleitung

2. Das Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen

3. Festbeträge und Vertragspreissystem

4. Versender

5. Wiedereinsatz von Hilfsmitteln

6. Fallkostenpauschale

7. Medizinproduktegesetz

8. Fazit

Zwei Ereignisse haben die Qualität der Hilfsmittelversorgung verändert und werden dies in Zukunft weiter tun. Bei diesen Ereignissen handelt es sich um die Maßnahmen zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen der letzten Jahre und um das kürzlich in Kraft getretene Medizinproduktegesetz (MPG).

Strukturreformen im Gesundheitswesen

Eine wesentliche gesundheitspolitische Zielsetzung ist die Beitragsstabilität der gesetzlichen Krankenkassen. Maßnahmen zur Umsetzung dieses Ziels erfolgten vor allem in drei Schritten, [Fußnote: 1) Dem Gesundheitsreformgesetz von 1989 und dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 folgt mit dem 1. und 2. Neuordnungsgesetz im Jahre 1997 die dritte Stufe der Gesundheitsreform. Fußnote Ende] die auch entsprechende Auswirkungen auf die Hilfsmittelversorgung haben. Mit den im Sommer 1997 verabschiedeten Neuordnungsgesetzen werden Kranken- und Pflegekassen auf den Grundsatz der Beitragsstabilität bzw. "konditionierten Beitragssatzerhöhung" verpflichtet und damit zur verstärkten Ausschöpfung aller Wirtschaftlichkeitsreserven angehalten. Auch in der Vergangenheit hat der Gesetzgeber mit dem Ziel der Kostendämpfung und der Ausnutzung von Wirtschaftlichkeitsreserven reglementierend in den Gesundheitsbereich eingegriffen. Zum Objekt von Kostendämpfungsmaßnahmen wurde die Heilund Hilfsmittelversorgung vor allem auf Grund der überproportionalen Ausgabenentwicklung. Bei einem Anteil von ca. 4 % an den Gesamtausgaben aller GKV-Leistungen stiegen die Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel 1997 um mehr als 11 %.

Hohe Wellen schlagen in diesen Tagen die Vorstellungen des Gesundheitsministeriums zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung. Explizite Hinweise zur Einbeziehung der Hilfsmittelversorgung sind im aktuellen Referentenentwurf zur GKV-Gesundheitsreform 2000 bisher nicht zu finden. Kernpunkt dieser Reform ist die Stabilisierung der GKV-Beitragssätze durch die Einführung eines Globalbudgets, dessen Fortschreibung an die Entwicklungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen gekoppelt wird. Die Verantwortung für die Einhaltung des Globalbudgets wird bei den einzelnen Kassen liegen, die selbst darüber entscheiden sollen, wie sie ihr Budget sektorübergreifend einsetzen. Welche Auswirkungen dieses Konzept für die Hilfsmittelversorgung haben könnte, ist derzeit ebenso offen wie die Frage, ob eine explizite Auseinandersetzung mit der Hilfsmittelthematik im Gesetzentwurf erst noch bevorsteht.

Ich werde mich in meinen Ausführungen auf die Folgen der vorangegangenen Strukturreformen des Gesundheitswesens für die Hilfsmittelversorgung beschränken. Hier wurden mit dem Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), mit Festbetragsregelung, Vertragspreissystem und Wiedereinsatz Instrumente geschaffen, die es den Kassen ermöglichen sollen, Wirtschaftlichkeitsreserven gegenüber Hilfsmittel- und Dienstleistungsanbietern auszuschöpfen, ohne das Ziel einer bedarfsgerechten Versorgung der Versicherten aus dem Blick zu verlieren. Auch das vom Bundesversorgungsamt den Kassen zur Anwendung empfohlene und u.a. von der Barmer Ersatzkasse eingeführte Konzept der "Fallkostenpauschale" führt zu einschneidenden Änderungen der Hilfsmittelversorgung.

Klar ist, daß sich die beteiligten Gruppen auf Grund dieses "Strukturwandels" umstellen müssen. Kranken- und Pflegeversicherung, aber auch Hilfsmittelhersteller und Dienstleister setzen sich - jeder aus Sicht seiner Interessen - mit diesem Thema bereits intensiv auseinander. Welche Folgen diese Neuordnung von Hilfsmittelmarkt und Hilfsmittelversorgung für die eigentlich Betroffenen, die Hilfsmittelbenutzer, haben wird, ist bisher nur unzureichend thematisiert.

Medizinproduktegesetz (MPG)

Seit dem 15. Juni 1998 müssen Produkte, die unter das Medizinproduktegesetz fallen, mit dem CE-Kennzeichen versehen werden. Unter das MPG fallen auch Hilfsmittel, die damit ebenfalls die entsprechenden Voraussetzungen für die CE- Kennzeichenvergabe erfüllen müssen. Das Verfahren der Kennzeichenvergabe soll kurz dargestellt und in seiner Bedeutung für die Qualitätssicherung von Hilfsmitteln beschrieben werden.

Wer Prognosen über die Auswirkungen von Gesundheitsstrukturreform und Medizinproduktegesetz (MPG) auf die Hilfsmittelversorgung abgibt, befindet sich auf schwankendem Boden. Gesicherte empirische Analysen oder brauchbares statistisches Material existieren bisher nicht. Dies gilt insbesondere für den Bereich der Hilfsmittel für Blinde und Sehbehinderte, so daß ich mich im wesentlichen auf allgemeine Strukturen der Hilfsmittelversorgung beziehe und nur in Ausnahmen auf diese speziellen Technischen Hilfen eingehe.

Ich argumentiere aus der Perspektive des Verbraucherschutzes, so daß sich mein Blick vor allem auf mögliche negative Folgen dieses Strukturwandels für die Versicherten richtet. Verstehen Sie meine Ausführungen bitte als Versuch, Hintergrundinformationen zu geben und Fragen aufzuwerfen, um die Auseinandersetzung mit dieser Problematik insbesondere aus Sicht des Verbrauchers zu unterstützen. Es wird Sache des Symposiums sein, die Auswirkungen der Strukturreformen für die Hilfsmittelversorgung der Blinden und Sehbehinderten zu analysieren, mögliche Schwachstellen zu erkennen und Verbesserungsvorschläge zu entwickeln.

2. Das Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen

Zum Ende der 80er Jahre erregte die Zunahme des Kostenanteils für Heil- und Hilfsmittel an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenkassen die Aufmerksamkeit von Experten und politischen Entscheidungsträgern. Der daraufhin eingesetzte Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen (Jahresgutachten 1988) wie auch die Enquete- Kommission des Deutschen Bundestages "Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung" kamen zu der Auffassung, daß diese Ausgabenzunahme wesentlich dadurch verursacht sei, daß die Marktstrukturen der Hilfsmittelmärkte weitgehend von Anbieterinteressen (Leistungserbringer) dominiert werden. Zudem wurde befunden, daß der Hilfsmittelmarkt intransparent sei. Vor diesem Hintergrund schien es dem Gesetzgeber angebracht, die Möglichkeiten der Krankenversicherung im Hilfsmittelbereich zu verbessern: "Da alle Analysen die Intransparenz der Märkte und deren unübersichtliche Strukturen als Hauptproblem der Hilfsmittelversorgung herausarbeiteten, bildete die Verbesserung der Informationsgrundlagen den Kern des strategischen Ansatzes der Krankenversicherung". [Fußnote: 2) Rebscher, Doneth u.a., Aufbau, Pflege und Validierung eines Hilfsmittelinformationssystems der Krankenversicherung (Zwischenbericht), S.6, Herausgeber: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen, Essen, Januar 1991 Fußnote Ende]

Markttransparenz und Qualitätssicherung durch das Hilfsmittelverzeichnis Umgesetzt werden sollte die Verbesserung der Informationsgrundlage durch ein Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen, dessen Aufbau durch die Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Strukturreform des Gesundheitswesens im Jahre 1989 gesetzlich ge regelt wurde. "In dem Verzeichnis sind die von der Leistungspflicht umfaßten Hilfsmittel aufzuführen und die dafür vorgesehenen Festbeträge oder vereinbarten Preise anzugeben. Das Hilfsmittelverzeichnis ist regelmäßig fortzuschreiben" (§ 128 SGB V). Weiter soll das Verzeichnis Definitionen der verordnungsfähigen Hilfsmittel enthalten und Indikationsbereiche und Qualitätsstandards, die ihrerseits in medizinische und technische Anforderungen unterteilt sind, festgelegt werden. Es sind nur solche Hilfsmittel in das Verzeichnis aufzunehmen, für die "der Hersteller die Funktionstauglichkeit und den therapeutischen Nutzen des Hilfsmittels sowie seine Qualität nachweist" (§ 139 SGB V). [Fußnote: 3) Zur Prüfung von Funktionstauglichkeit und therapeutischem Nutzen von Hilfsmitteln, vgl. auch T.Lilienthal, Qualitätssicherung von technischen Hilfen durch Tests und Hilfsmittelforschung, Vortrag auf dem Symposium des Kuratoriums deutsche Altershilfe Selbständigkeit durch Technik und technische Hilfen im Alter am 15. und 16. Juni 1998 in Bonn-Bad Godesberg Fußnote Ende]

Mit diesen Zielvorgaben geht das Hilfsmittelverzeichnis über die Schaffung von Markttransparenz weit hinaus. Mit der Definition von Indikationen und Qualitätsstandards wird nämlich zugleich auch der Zugang zum System Hilfsmittelversorgung geregelt. Die Indikationsbereiche legen fest, unter welchen Bedingungen Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel haben. Bei den Qualitätsstandards handelt es sich um Markteintrittsbarrieren, die in Richtung Hilfsmittelproduzenten wirken. Es liegt daher im Interesse der Behindertenorganisationen und Selbsthilfeverbände, sich am Aufbau und der Entwicklung des Hilfsmittelverzeichnisses zu engagieren.

Hilfsmittel für Blinde und Sehbehinderte

Im Bereich Hilfsmittel für blinde und sehbehinderte Menschen ist das Hilfsmittelverzeichnis bereits erstellt. Allerdings sind bisher noch keine Einzelprodukte aufgenommen. Die Produktgruppe 07 umfaßt Blindenhilfsmittel, in Produktgruppe 25 sind Sehhilfen zusammengefaßt. Im Unterschied zu den meisten anderen Produktgruppen fallen bei diesen Gruppen Qualität und Quantität der Gruppendefinitionen, der Indikationen und der Qualitätsstandards auf. Bei den technischen Anforderungen beider Produktgruppen ist explizit der Nachweis der Funktions- und Gebrauchstauglichkeit durch "neutrale Stellen" enthalten. Eine Forderung, die bei den meisten anderen Produktgruppen nicht zu finden ist. Welche Institutionen als neutrale Stellen in Frage kommen, wird allerdings nicht ausgeführt. Aus der Perspektive der Hilfsmittelbenutzer ist insbesondere im Zusammenhang mit der noch ausstehenden Aufnahme von Einzelprodukten die Auseinandersetzung mit folgenden Fragen von Interesse:

- welche "neutralen Stellen" führen die Funktions- und Gebrauchstauglichkeitsprüfungen durch-

- auf Basis welcher Grundlagen werden diese Prüfungen durchgeführt- Werden tatsächlich die in den Qualitätsstandards aufgeführten technischen Anforderungen zugrunde gelegt, oder werden andere standards angewandt- - in welchen Zeitabständen ist eine Fortführung des Hilfsmittelverzeichnisses erforderlich, um den technischen und therapeutischen Fortschritt angemessen zu berücksichtigen- - Welche Bereiche (neue Produktgruppen, Produktgruppendefinitionen, Indikationen, Qualitätsstandards) müssen bei dieser Fortführung einbezogen werden- Rechtlicher Status und faktische Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses

Ein für die Versicherten grundlegendes Problem liegt in der mangelnden Übereinstimmung von rechtlichem Status und faktischer Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses. Gemäß der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes haben die Versicherten grundsätzlich auch Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die nicht im Verzeichnis gelistet sind. Das Hilfsmittelverzeichnis hat danach informativen Charakter und besitzt nicht den Status einer Positivliste. Die Praxis allerdings sieht anders aus. Ärzte und Krankenkassen orientieren sich bei der Verordnung und Bewilligung von Hilfsmitteln fast ausnahmslos am Hilfsmittelverzeichnis. Da den Versicherten dieser Zusammenhang meist unbekannt und die Durchsetzung einer Hilfsmittelversorgung außerhalb des Verzeichnisses häufig nur über den Klageweg realisierbar ist, hat das Verzeichnis in der Praxis die Bedeutung einer Positivliste.

3. Festbeträge und Vertragspreissystem

Mit der Strukturreform des Jahres 1989 sollte auch die Preisgestaltung für die von den Kassen zu verordnenden Hilfsmittel neu geregelt werden. Dabei wurden mit der Festbetragsregelung und dem Vertragspreissystem zwei sich ergänzende Instrumentarien geschaffen. In § 33, Abs. 2, SGB V heißt es: "Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 festgesetzt, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages. Für andere Hilfsmittel übernimmt sie die jeweils vertraglich vereinbarten Preise."

Mit Festbetrag und Vertragspreissystem sollen auf Seiten der Leistungserbringer Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft und der Preiswettbewerb ausgelöst werden.

Festbeträge

Der Gesetzgeber hat sich für eine Kombination von Festbetrag und Vertragspreis unter anderem auch deshalb entschieden, weil nicht davon auszugehen war, daß für den gesamten Hilfsmittelbereich in absehbarer Zeit Festbeträge geschaffen werden können (vgl. § 36 SGB V). Zudem wurde die Festbetragsregelung mit dem bisher noch nicht abgeschlossenen Aufbau des Hilfsmittelverzeichnisses verknüpft. Festbeträge werden jeweils für ein Bundesland abgeschlossen. Über ein Anhörungsverfahren werden die Organisationen der Leistungserbringer und die Behindertenverbände einbezogen.

Die Zukunft der Festbeträge ist ungewiß. Dies nicht zuletzt, weil die Beantwortung der vom Bundessozialgericht (BSG) aufgeworfenen Frage zur Verfassungswidrigkeit der Festbetragsregelung durch das Bundesverfassungsgericht noch aussteht. [Fußnote: 4) Vgl. hierzu auch C.Grienberger, Hilfsmittelversorgung quo vadis-, in MTD 3/1999, Amtzell 1999 Fußnote Ende]

Festbeträge gibt es im Bereich der Hilfsmittel für Blinde und Sehbehinderte bei Brillengläsern und Lupen.

Vertragspreissystem

Mit der Strukturreform des Jahres 1989 haben die einzelnen Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, in direkte Preisverhandlungen mit den Leistungserbringern zu treten. So heißt es in § 127, Absatz 2, SGB V: "In Verträgen können sich Leistungserbringer bereit erklären, Hilfsmittel zu den festgesetzten Festbeträgen (§ 36) oder zu niedrigeren Beträgen abzugeben. Soweit Festbeträge noch nicht festgelegt sind oder nicht festgelegt werden können, schließen die Krankenkassen oder ihre Verbände mit Leistungserbringern oder Verbänden der Leistungserbringer Vereinbarungen über Preise. Die vereinbarten Preise sind Höchstpreise."

Ziel des Gesetzgebers war es, mit dem § 127 SGB V Möglichkeiten des Preiswettbewerbs zwischen den Leistungserbringern zu schaffen. Die Kassen haben ein Instrumentarium erhalten, das es Ihnen erlaubt, Angebote bei verschiedenen Leistungserbringern einzuholen und das kostengünstigste auszuwählen. Damit haben Festbeträge, falls überhaupt vorhanden, den Charakter von Höchstpreisen.

In der Praxis hat das Vertragspreissystem das Konzept der Festbeträge in vielen Hilfsmittelbereichen abgelöst. Insbesondere die großen gesetzlichen Krankenkassen nutzen ihre Marktstellung, um in direkten Verhandlungen mit den Leistungserbringern möglichst günstige Konditionen für die Hilfsmittelversorgung zu erzielen. Auf Seiten der Leistungserbringer hat es entsprechende Anpassungsreaktionen gegeben. Der Bildung großer bundesweit agierender Leistungsgemeinschaften, die für ihre Mitgliedsunternehmen die Vertragspreisverhandlungen mit den Krankenkassen durchführen, hat weiter zugenommen. Eine weitere Anpassungsreaktion war die Entstehung überregionaler "Versender".

Festbeträge und Vertragspreise definieren Versorgungsstandards

Nicht übersehen werden sollte, daß Festbeträge und Vertragspreise das Niveau der Hilfsmittelversorgung entscheidend beeinflussen. Mit Festbetrag und Vertragspreis erhalten die Hilfsmittelproduzenten ein Preisdatum, zu dem sie anbieten müssen. Ein zu niedriges Datum kann, wie Erfahrungen verschiedener Hilfsmittelbereiche belegen, Anpassungsreaktionen auf Kosten der Produktqualität nach sich ziehen. Bei besonders innovativen Hilfsmitteln, wie z.B. elektronischen kommunikationshilfen, besteht bei zu niedrigen Fest- oder Vertragspreisen darüber hinaus die Gefahr, daß den Herstellern die Mittel für die Weiterentwicklung ihrer Produkte fehlen und Innovationen ausbleiben.

Vor diesem Hintergrund muß die Haltung einiger Kassen, die Versorgung in Hilfsmittelbereichen mit niedrigsten Fest- oder Vertragspreisen als bedarfsgerecht festzuschreiben und zugleich qualitativ höherwertige oder innovativere Produkte generell als Komfort- oder Fehlversorgungen zu diskreditieren, als problematisch angesehen werden.

4. Versender

Bei den Versendern handelt es sich um Leistungserbringer, die im Unterschied zu Sanitätshäusern über keine Ladengeschäfte vor Ort verfügen. Auch die Möglichkeit, die Hilfsmittelversorgung über Versender durchzuführen, fußt letztlich auf § 127, Absatz 2, SGB V, da, wie bereits ausgeführt, die Kassen mit diesem Paragraphen ein Instrumentarium erhalten, das es Ihnen erlaubt, den kostengünstigsten Leistungserbringer auszuwählen. Eine Anpassungsreaktion auf Seiten der Leistungserbringer auf diese Strukturreform war die Zunahme überregional agierender Versender.

Versender können meist kostengünstiger arbeiten als wohnortnahe Dienstleister. Der wohnortnahe Fachhandel im Hilfsmittelbereich ist traditionell gekennzeichnet durch relativ niedrige Kundenzahlen bei vergleichsweise hohem Beratungsaufwand. Die Folge sind entsprechende Kosten für Personal und Ausstellungsflächen. Dagegen bedienen Versender in der Regel einen größeren Markt und konzentrieren sich häufig auf ein eingeschränktes Produktspektrum. Damit verfügen sie über günstigere Einkaufsmöglichkeiten und sparen bei Lagerhaltung und Verwaltungskosten. Auch der Personalaufwand für Information und Beratung ist bei den Versendern meist erheblich niedriger.

Unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten sind Versender für die Kassen im Vergleich zum örtlichen Sanitätshaus daher meist die attraktiveren Vertragspartner. Unter dem Gesichtspunkt einer guten Hilfsmittelberatung, die neben der Produktbereitstellung vor allem die wohnortnahe Beratung, Erprobung und Einweisung in den Hilfsmittelgebrauch umfaßt, können die Versender mit regionalen Leistungserbringern in der Regel aber nicht konkurrieren.

Allerdings können Versender auch unter Gesichtspunkten einer qualitativen Hilfsmittelversorgung in bestimmten Fällen durchaus eine geeignete Form der Hilfsmittelversorgung darstellen. Dies z.B. dann, wenn auf Grund einer zu geringen Nachfragedichte eine wohnortnahe Hilfsmittelversorgung zu vertretbaren Kosten nicht in Frage kommt. Hier erlangen erst überregional agierende Leistungserbringer mit entsprechender Nachfrage die kritische Größe, die erforderlich ist, um Versicherte kompetent zu beraten, in den Hilfsmittelgebrauch einzuweisen, ein ausreichendes Produktangebot bereitzustellen und den erforderlichen Service bereitzuhalten. Die im Bereich elektronischer Hilfsmittel für blinde und sehbehinderte Personen als Versender aktiven Leistungserbringer können durchaus zu dieser Gruppe gehören. Allerdings sind hinsichtlich Beratung und Einweisung im Bereich der Hilfsmittel für Blinde und Sehbehinderte auch negative Einzelfälle bekannt geworden.

Fußnoten

1) Dem Gesundheitsreformgesetz von 1989 und dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 folgt mit dem 1. und 2. Neuordnungsgesetz im Jahre 1997 die "dritte Stufe" der Gesundheitsreform.

2) Rebscher, Doneth u.a., Aufbau, Pflege und Validierung eines Hilfsmittelinformationssystems der Krankenversicherung (Zwischenbericht), S.6, Herausgeber: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen, Essen, Januar 1991

3) Zur Prüfung von Funktionstauglichkeit und therapeutischem Nutzen von Hilfsmitteln, vgl. auch T.Lilienthal, Qualitätssicherung von technischen Hilfen durch Tests und Hilfsmittelforschung, Vortrag auf dem Symposium des Kuratoriums deutsche Altershilfe "Selbständigkeit durch Technik und technische Hilfen im Alter" am 15. und 16. Juni 1998 in Bonn-Bad Godesberg.

4) Vgl. hierzu auch C. Grienberger, Hilfsmittelversorgung - quo vadis-, in MTD 3/1999, Amtzell 1999

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