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Karl Thomas Drerup: Urteil des Bundessozialgerichts Zum Recht des Versicherten, das Hilfsmittel auszuwählen.

Vor zwei Monaten sauste die Nachricht durch die Mailboxen der Behinderten in ganz Deutschland. Behinderte, so hieß es, könnten aufgrund eines neuen BSG-Urteils ab sofort bei den gesetzlichen Krankenkassen unter verschiedenen Leistungen wählen, wenn diese gleich wirtschaftlich und gleich geeignet seien, ihre Krankheit zu erleichtern.

Gemach, gemach! Ganz so weit geht das Urteil nicht, das jetzt schriftlich vorliegt (3.11.1999 (B 3 KR 16/99 R)). Trotzdem: Es ist ein hoch interessantes und wichtiges Urteil.

Die gehbehinderte Klägerin beanspruchte von der beklagten Krankenkasse ein Elektromobil. Zuvor hatte sie einen handbetriebenen Rollstuhl benutzt, den sie wegen der inzwischen geschwächten Armmuskulatur nicht mehr ausreichend bewegen konnte.

Der Lebensgefährte der Klägerin war selber Rollstuhlfahrer und konnte die fehlende Muskelkraft nicht ersetzen. Das sah auch die Krankenkasse ein. Sie bewilligte jedoch nicht das beantragte Elektromobil, sondern einen Elektrorollstuhl. Damit wollte sich die Klägerin aber nicht zufrieden geben. Der für sie wesentliche Unterschied bestand darin, dass der Elektrorollstuhl lediglich über eine Tasche bzw. ein Netz auf der Rückseite der Sitzlehne verfügt, während beim Elektromobil ein Transportkorb vorne an der Lenksäule angebracht ist. Beim Einkaufen ist der Korb vorne natürlich viel bequemer.

Das Elektromobil ist billiger als der Elektrorollstuhl. Die Krankenkasse beharrte jedoch auf ihrer Entscheidung. Warum- Ein Elektrorollstuhl ist besser verstellbar und individuell anpassbar und ist daher - jedenfalls aus der Sicht der Krankenkasse wirtschaftlicher. Die ersten Instanzen gaben denn auch der Krankenkasse Recht und lehnten die Klage ab. Mit dem Elektrorollstuhl sei die Klägerin ausreichend versorgt. Und einen besonderen Anspruch auf einen Korb zum Einkaufen könne es im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nicht geben.

Umso mehr überrascht nun das Urteil des BSG, das der Klage stattgab. Das BSG sieht den Elektrorollstuhl und das Elektromobil als "gleichermaßen geeignete und wirtschaftliche Hilfsmittel" an, wirtschaftlich insbesondere deswegen, weil auch ein gebrauchtes Elektromobil später wieder eingesetzt werden könne. Leider geht das BSG nicht auf die Frage ein, ob es anders entschieden hätte, wenn die Krankenkasse konkret einen gebrauchten Elektrorollstuhl auf Lager gehabt hätte und wenn dessen Auslieferung die billigere Alternative zur Neuanschaffung eines Elektromobils gewesen wäre. Die Beklagte habe sich nicht auf diesen Fall berufen, heißt es im Urteil kurz und bündig.

Zwischenergebnis: Beide Hilfsmittel sind also nach Eignung und Wirtschaftlichkeit ebenbürtig. Somit war für das BSG der Weg frei, der Klägerin ein Wahlrecht einzuräumen, und zwar gemäß § 33 SGB I (aufgepasst: nicht das erste, sondern das fünfte Buch Sozialgesetzbuch, es geht also nicht um eine Vorschrift aus dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern um einen für das ganze Sozialrecht geltenden Rechtssatz). Der Paragraph lautet:

"Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei ihrer Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind."

Diese Vorschrift, so das BSG, gelte auch und gerade bei Sachleistungen und wenn der Verpflichtete ein Auswahlermessen habe. Weiter heißt es im Urteil wörtlich:

"Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln ist die Notwendigkeit, eine Wahl zu treffen, schon deshalb häufig gegeben, weil der Wettbewerb der Leistungserbringer für mehrere, unter Umständen auch zahlreiche gleichwertige Angebote auf dem Markt sorgt. Auch dort, wo nicht speziell ein Wahlrecht des Versicherten gesetzlich hervorgehoben wird, wie z.B. bei der freien Arztwahl (§ 76 SGB V) oder der Wahl des Krankenhauses (§ 39 Abs. 2 SGB V), will § 33 SGB I nach der Begründung des Regierungsentwurfs (BT-Drucksache 7/868 S. 27) mit der Berücksichtigung der persönlichen Verhältnisse und der Wünsche des Betroffenen sicherstellen, dass nicht nur die Menschenwürde und die Freiheit des einzelnen gewahrt wird, sondern auch Gesichtspunkte der Effizienz zum Tragen kommen."

Der nächste Satz in der Urteilsbegründung gehört dreimal unterstrichen:

"Denn unter mehreren objektiv gleichwertigen Versorgungsmöglichkeiten weiß der Betroffene im Zweifel besser als der Versicherungsträger, welches Mittel seinen Bedürfnissen am ehesten gerecht wird."

So kommt das BSG zu dem Schluss:

"Das gesetzliche Gebot, angemessenen Wünschen des Leistungsberechtigten nach Möglichkeit ("soll") zu entsprechen, führt deshalb in Fällen der vorliegenden Art zu einem Wahlrecht des Berechtigten. Dieses Wahlrecht hat die Klägerin (...) rechtzeitig ausgeübt. Die Beklagte ist daher an die von der Klägerin getroffene Wahl gebunden..."

Welche Konsequenzen ergeben sich aus diesem Urteil-

Beansprucht ein Blinder oder Sehbehinderter ein Lesegerät der Firma X, will die Krankenkasse aber nur eins der Firma Y gewähren, so kann durchaus ein einklagbares Wahlrecht bestehen, das die Krankenkasse zum Nachgeben zwingt. Die Voraussetzung für ein solches Wahlrecht sind jedoch sehr eng: Die Geräte müssen nach Eignung und Wirtschaftlichkeit absolut gleich sein. Das BSG-Urteil lässt viele Fragen offen: Ist der Krankenkasse recht zu geben, wenn sie konkret ein Gerät der Firma Y auf Lager hat und sie dieses anbietet- Kann die Krankenkasse sich darauf berufen, sie habe mit Firma Y einen Rahmenvertrag, nicht aber mit Firma X- Ist sie gegebenenfalls verpflichtet, auch mit Firma Y einen Rahmenvertrag zu schließen- Muss sich die Krankenkasse auf das Angebot des Versicherten einlassen, die Mehrkosten zahlen zu wollen, wenn das von ihm gewählte Gerät teurer ist- Zu alledem sagt das BSG- Urteil nichts. Es macht jedoch Hoffnung, dass in Zukunft die individuellen Wünsche der Versicherten generell stärker berücksichtigt werden. Die Position zum Beispiel eines Blinden, der darauf besteht, nur aus der "Führhundschule seines Vertrauens" beliefert zu werden, wird erheblich gestärkt.

Von Bedeutung ist das BSG-Urteil auch noch in einem anderen Punkt. Die Vorinstanzen hatten es abgelehnt, einen Korb zum Einkaufen den Hilfsmitteln der medizinischen Rehabilitation zuzuordnen - wie ich es oben vereinfachend formuliert hatte.

Genauer gesagt ging es um die Frage: Ist es "medizinisch relevant" und somit für die Entscheidung der Krankenkasse von Bedeutung, ob das Hilfsmittel speziell für Einkaufsgänge eingesetzt werden soll- Das BSG bejaht dies und weitet somit den Kreis der "elementaren Grundbedürfnisse" aus, die bestimmend sind für den Umfang der medizinischen Rehabilitation. Wörtlich heißt es:

"... Danach zählt zu den elementaren Grundbedürfnissen auch die Möglichkeit, die Wohnung zu verlassen und die Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Zu diesen Alltagsgeschäften gehört das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs (Urteil des erkennenden Senats vom 16.9.1999 - B 3 KR 8/98 R zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen)."

Auch auf dieses Urteil bin ich gespannt. Was bedeutet es für uns- Unmittelbar noch nichts. Die Anträge auf eine Nachschulung in Orientierung und Mobilität, die speziell nach einem Umzug in eine andere Umgebung notwendig geworden ist, werden nicht leichter zu begründen sein. Die Antragsteller werden nach wie vor die Notwendigkeit der Folgeversorgung mit den Gründen belegen müssen, die in § 4 Abs. 5 des bayerischen Rahmenvertrags aufgeführt sind. Sie erhalten jedoch nun durch die neue BSG- Rechtsprechung starken Rückenwind, wenn es zu einem Streitfall kommt.

Eine weitere Konsequenz: Der Weg müsste jetzt frei sein für Überlegungen, das Mobilitätstraining bei den Personen, die das so wollen oder nicht anders können, von vorneherein zu begrenzen auf das Erreichen können von Geschäften in der näheren Umgebung. Mit anderen Worten: Das O&M-Training ist bereits "medizinische Rehabilitation", wenn nur der Gang zum Supermarkt erlernt werden soll, und nicht erst dann, wenn das "selbständige Gehen wo auch immer" offiziell als Fernziel anvisiert wird. Quelle: Mitteilungen der Rechtsabteilung des Deutschen Blinden- und Sehbehindertenverbandes e. V., Nr. 2/2000

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