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Unter dem Begriff "Altersabhängige Makuladegeneration" (Abkürzung: AMD) versteht man eine altersbedingte, degenerative Netzhauterkrankung, bei der durch das Absterben von Netzhautzellen die Sehfähigkeit beeinträchtigt wird. Durch stetige Zunahme des Lebensalters steigt die Anzahl der Menschen, die von dieser Erkrankung betroffen sind. Heute ist die altersbedingte Makuladegeneration die Hauptursache für Erblindung im Sinne des Gesetzes von Menschen im Lebensalter ab 55 Jahren.
Die Netzhaut (lateinisch: Retina) ist die lichtempfindliche Schicht im Inneren des Auges. In ihr wird das einfallende Licht in Nervenimpulse umgewandelt. Im Zentrum der Netzhaut ist das Auflösungsvermögen höher als in der Peripherie. Die Stelle das schärfsten Sehens wird als Makula (synonym: Fovea, gelber Fleck) bezeichnet. Nur mit der Makula wird die größte Sehschärfe, wie man sie etwa beim Lesen benötigt, erreicht. Die umgebende Netzhaut dient im Wesentlichen der Orientierung. Bei schwerer Schädigung der Makula durch die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) kann man nicht mehr Lesen oder Autofahren.
Nicht jeder Mensch entwickelt bei der heutigen Lebenserwartung im Alter eine AMD. Das Erkrankungsrisiko ist von mehreren Faktoren abhängig (multifaktorielle Genese).
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren:
Beeinflussbare Risikofaktoren:
Zu den nicht beeinflussbaren Risikofaktoren zählen das Lebensalter, die familiäre Disposition und das Geschlecht (Personen mit positiver AMD-Familienanamnese und Frauen erkranken statistisch häufiger an AMD).
Dagegen bietet die Lebensführung die Möglichkeit, das Risikoprofil positiv zu beeinflussen. Beispielsweise sollten Sie bei starker Sonnenlichtexposition durch das Tragen einer Sonnenbrille zum Schutz Ihrer Augen beitragen. Raucher sollten die Zigarettenanzahl reduzieren oder, wenn möglich, das Rauchen einstellen. Die Bedeutung der Ernährung für die Gesundheit der Augen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Es ist davon auszugehen, dass bestimmte Lebensmittel wichtige Mikronährstoffe enthalten, wie z.B.antioxidative Vitamine, Spurenelemente und Fettsäuren, die die Funktion der Augen verbessern und eine Schutzfunktion bezüglich der AMD bieten können.
Das Frühstadium der AMD kann Ihr Augenarzt u. a. anhand kleiner abgegrenzter Ablagerungen unter der Netzhaut erkennen. Diese Ablagerungen werden als "Drusen" bezeichnet. Die Sehkraft ist in diesem Stadium meist nicht eingeschränkt, so dass der Patient keine Verschlechterung bemerkt. Für dieses Frühstadium kommt der augenärztlichen Untersuchung eine große Bedeutung zu. Der Patient sollte möglichst frühzeitig wissen, daß er an der AMD erkrankt ist, um potenziell auftretende Veränderungen des Sehens richtig einordnen und entsprechende Maßnahmen einleiten zu können.
Im Spätstadium der AMD geht die zentrale Sehschärfe jedoch zunehmend verloren. Das Spätstadium wird in trockene oder feuchte AMD differenziert. Die Erkrankung verläuft, je nachdem welche Spätform der AMD vorliegt, in unterschiedlichem Tempo. Charakteristisch für die Spätstadien der AMD ist der Verlust der Sehkraft im Fixierpunkt (dem Zentrum des Gesichtsfeldes). Das Sehen um das Zentrum herum (peripheres Sehen) bleibt erhalten. Beispielsweise kann der Betroffene eine Uhr sehen, aber die Uhrzeit nicht erkennen, oder einen Gesprächspartner sehen, nicht aber dessen Gesichtszüge erkennen.
Besonders für die feuchte Form der AMD ist der Austritt von Flüssigkeit unter die Netzhaut in der Makularegion. Verantwortlich dafür sind von der Aderhaut (lateinisch: Choroidea) ausgehende, unter die Netzhaut einwachsende Gefäße (sogenannte choroidale Neovaskularisationen = CNV). Diese Gefäße können eine Leckage aufweisen und damit für den Flüssigkeitsaustritt unter die Netzhaut verantwortlich sein, der zur Verziehung und Verformung der Makularegion führt. Aufgrund dieser anatomischen Lageveränderung sieht der Patient Metamorphopsien, d.h. er sieht seine Umwelt "wellig und verzogen". Betroffene beschreiben diesen Zustand häufig so: "Gerade Gegenstände sind jetzt nicht mehr gerade. Zum Beispiel sind Fensterrahmen und Türzagen verzogen." Ursächlich für das Wachstum der CNV ist ein Wachstumsfaktor, der abgekürzt als "VEGF" bezeichnet wird. Es existieren verschiedene Unterformen des VEGF, die mit A, B, C, D und E gekennzeichnet werden. Von den Unterformen sind wiederum verschiedene Varianten bekannt. Diesen Wachstumsfaktor zu hemmen ist das Ziel einer neuen Therapieoption, der "Antiangiogenese" (sinngemäß übersetzt: "gegen die Gefäßentwicklung").
Bei Vorliegen einer trockenen AMD sollte der Betroffene die oben angesprochenen Risikofaktoren minimieren, die das Fortschreiten der Erkrankung begünstigen. Natürlich wäre es wünschenswert, wenn diese Veränderung der Lebensführung bereits vor dem Auftreten einer AMD vollzogen würde, um der Entstehung einer AMD, aber auch anderer Erkrankungen, vorzubeugen (Prävention).
Bezogen auf die Behandlung der feuchten AMD soll nachfolgend auf zwei Therapieoptionen eingegangen werden, die sich sehr vielversprechend zeigen. Chirurgische Behandlungsoptionen der AMD (Makulatranslokation, freies Transplantat aus Aderhaut und Pigmentepithel) sind nicht Gegenstand dieser Darstellung.
Im Rahmen der photodynamischen Therapie wird der photosensibilisierende Farbstoff Verteporfin (Visudyne®) mittels einer Infusion in den Körperkreislauf des Patienten gebracht. Dieser Farbstoff reichert sich in den durch die AMD neugebildeten Blutgefäßen (CNV) an. Daraufhin erfolgt eine Bestrahlung der CNV mit einem kalten Laser. Die Wellenlänge des emittierten Lichts liegt im Bereich des Absorptionsspektrums des Verteporfins und erlaubt eine selektive Energieapplikation, die zur Bildung von Sauerstoffradikalen, einer Entzündungsreaktion und damit nachfolgend zur Thrombosierung (und damit Verschließung) der CNV führt. Das bereits nach wenigen Minuten verschlossene Gefäß kann nicht mehr für den Flüssigkeitsaustritt unter die Netzhaut sorgen.
Die Therapieoption "Antiangiogenese" verfolgt das Ziel, das pathologische Gefäßwachstum, also die choroidalen Neovaskularisationen, zurückzubilden und zu verhindern. Die Therapeutika müssen dabei regelmäßig in das erkrankte Auge injiziert werden (intravitreale Injektion).
Der Begriff "Macugen®" steht für ein Aptamer. Aptamere sind kurze DNA- oder RNA-Einzelstränge (Oligonukleotide = 40 - 70 Basen), die Moleküle über ihre 3D-Struktur spezifisch binden können. Macugen® kann nur die Isoform VEGF-A-165 binden. Die übrigen Formen der VEGF-Familie bleiben unbeeinträchtigt. Macugen® sollte alle sechs Wochen in das erkrankte Auge injiziert werden
Avastin® ist ein synthetisch hergestellter Antikörper, der seit Januar 2005 europaweit in Kombination mit intravenösem 5-Flourouracil/Folinsäure oder intravenösem 5-Flourouracil/Folinsäure/Irinotecan zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem Kolon- oder Retumkarzinom (Darmkrebs) zugelassen ist. Tumoren benötigen zum Wachstum eine ausreichende Sauerstoff- und Nährstoffversorgung über eine entsprechende Anzahl von Blutgefäßen. Damit der Gefäßreichtum vorhanden ist, wird der Wachstumsfaktor VEGF vermehrt vom Tumorgewebe ausgeschüttet. VEGF-Rezeptoren sind in normalen Gewebe nur in sehr geringem Maße vorhanden. Im Gegensatz dazu sind sie im Gefäßsystem der meisten Tumoren stark hochreguliert. Um das Tumorgewebe in seinem Wachstum zu hemmen, muss die Blutzufuhr verringert oder gestoppt werden. Avastin® bindet spezifisch alle VEGF-A-Untereinheiten. Diese können dann nicht mehr für das entsprechende Gefäßwachstum sorgen. Die Tumorprogression ist gestoppt.
Der hier besprochene Grundmechanismus für das Gefäßwachstum gilt ebenfalls für die feuchte AMD. Der amerikanische Augenarzt Philip Rosenfeld unternahm im vergangenen Jahr als Erster den Versuch, seinen AMD-Patienten Avastin® ins Auge zu spritzen. Avastin® zeigte Wirkung und inzwischen wurden viele AMD-Patienten mit diesem Medikament behandelt. Zur Therapie der AMD mittels Avastin® existieren keinerlei Studiendaten. Daher kann keine Aussagen darüber getroffen werden, welche Risiken und Nebenwirkungen zu erwarten sind. Es ist unklar, welcher Patient für die Behandlung geeignet ist und welcher besser kein Avastin® bekommen sollte. Ebenso existiert kein einheitliches Behandlungsschema. Daher ist die wirksamste Dosis ungewiss und niemand kann angeben, wie oft und über welchen Zeitraum Avastin® in das Auge injiziert werden sollte. Avastin® besitzt keine Zulassung für die Behandlung der feuchten AMD.
Hinter der Bezeichnung Lucentis® verbirgt sich ein Antikörperfragment, welches aus dem gleichen Vorläuferantikörper hervorging, von dem auch Avastin® abgeleitet wurde. Lucentis® detektiert wie Avastin® alle VEGF-A-Unterformen. Lucentis® ist wesentlich kleiner als Avastin®, wodurch es seinen Wirkort besser und schneller erreicht. Durch biotechnische Modifizierung konnte eine erhöhte Affinität des Lucentis® zum VEGF-A erreicht werden. Lucentis® ist bereits in den USA zur Behandlung der feuchten Form der AMD zugelassen. Die Zulassung für Schweiz wird im Juli diesen Jahres erwartet. Ab diesem Zeitpunkt wäre es auch in Deutschland verfügbar. Die offizielle Zulassung in Deutschland wird für das Jahr 2007 erwartet. Lucentis® wurde in den Studien MARINA und ANCHOR alle vier Wochen in das erkrankte Auge des Patienten injiziert. Momentan laufen Studien, deren Ergebnisse eine Aussage über ein längeres freies Intervall ermöglichen sollen. Vielversprechend zeigt sich die Option, die PDT mit Visudyne® mit der intravitrealen Injektion von Lucentis® zu kombinieren.
Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) hat in diesem Jahr die "Stellungnahme zu aktuellen therapeutischen Möglichkeiten bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration" veröffentlicht. Auf dieser Veröffentlichung basieren die folgenden Empfehlungen.
Nicht subfoveale CNV
Für eine klassische CNV ohne okkulte Anteile, welche außerhalb der Makula gelegen ist, wird eine thermische Laserkoagulation empfohlen. Im Beobachtungszeitraum über fünf Jahre reduzierte sich das Risiko einer weiteren Visusminderung von unbehandelt 80% auf behandelt 60%.
Subfoveale CNV
Für subfoveale vorwiegend klassische CNV oder kleine (kleiner als 4 Papillenflächen) okkulte CNV ist die photodynamische Therapie mit Visudyne eine wirksame und risikoarme Therapiemöglichkeit. Die entstehenden Kosten werden von der Krankenkasse übernommen.
Die PDT ist die einzige Therapieoption, die einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren aufzuweisen hat. Die TAP-Studie (TAP-Report 8) zeigte, dass pro Patient mit dem Verlauf der Zeit immer weniger Behandlungen notwendig waren. Nach fünf Jahren benötigten weniger als 1% der Patienten überhaupt noch eine PDT. Der Wirkmechanismus der PDT ist einzigartig, einmal verschlossene Gefäße bleiben verschlossen. Die PDT bietet dem Patienten die Mögichkeit eines Therapieendes.
Für alle anderen Subtypen scheint, basierend auf den veröffentlichten Publikationen, eine Verbesserung des Spontanverlaufes durch die Eingabe von intravitrealen Medikamenten möglich zu sein. Die Analyse des bisherigen Materials legt dabei eine höhere Effektivität von Lucentis® nahe.
Bezüglich Lucentis® liegen mittlerweile Daten aus zwei Studien (MARINA und ANCHOR) vor, die auf eine hervorragende Wirksamkeit schließen lassen.
Daten der MARINA-Studie (an 716 Patienten mit feuchter AMD) zeigen, dass rund 95% der Lucentis®-Patienten nach 12 Monaten die Sehkraft entweder bewahrten oder verbesserten (definiert als Verlust der Sehschärfe von weniger als 15 Buchstaben auf der ETDRS-Tafel), unäbhängig davon, ob sie 0,3mg (94,5%) oder 0,5mg (94,6%) Ranibizumab (Lucentis®) erhielten.
Der Visus besserte sich bei 24,8% der Patienten der 0,3mg-Gruppe und bei 33,8% der Patienten, die mit 0,5mg behandelt wurden, im Vergleich zu 4,6% der Patienten in der Kontrollgruppe, die keine Injektion erhielten (Visusverbesserung ist definiert als Gewinn von 15 Buchstaben auf der ETDRS-Tafel und mehr).
Daten der ANCHOR-Studie an 423 Patienten (mit vorwiegend klassischer CNV) zeigten, dass ca. 95% der Patienten, die mit Lucentis® behandelt wurden, nach 12 Monaten eine Stabilisierung oder Verbesserung der Sehkraft erfuhren (auch hier unabhängig von der Lucentis®-Dosis). In der ANCHOR-Studie erhielten die Patienten der Kontrollgruppe die photodynamische Therapie mit Visudyne®, wodurch sich 64% mit stabiler Sehkraft nach einem Jahr zeigten.
Herausragend war auch hier die Anzahl der Patienten, die nach Behandlung mit Lucentis® eine Verbesserung der Sehkraft zeigten. In der 0,3mg-Lucentis®-Gruppe waren es 36%, in der 0,5mg-Lucentis®-Gruppe sogar 40% (im Vergleich zu 6% der Kontrollgruppe).
Macugen® konnte im Vergleich zu Lucentis® keine so eindeutigen Studienergebnisse zeigen.
Die VISION-Studie offenbarte bei 70% der Patienten, die mit Macugen® behandelt wurden, eine Stabilisierung der Sehkraft (im Vergleich zu 95%, die mit Lucentis® behandelt wurden). Nur 6% der Macugen®-Patienten zeigten eine Visusverbesserung (im Vergleich von bis zu 40%, die mit Lucentis® behandelt wurden). Vermutlich reicht es nicht aus, nur eine VEGF-A-Untereinheit mit Macugen® zu hemmen, während die verbleibenden VEGF-A-Untereinheiten weiterhin den Krankheitsprozess der AMD aufrecht erhalten und diesen vorantreiben. Bisher sind Daten über zwei Jahre veröffentlicht. Im zweiten Jahr wurde ein deutlicher Leistungsverlust des Macugen® beschrieben, da nur noch 59% der Macugen®- Patienten (statt 70% im ersten Jahr) von einer Visusstabilisierung profitierten.
Es kann nicht pauschal ein Medikament oder eine Behandlungsmethode empfohlen werden. Zunächst ist die Erhebung des individuellen Befundes, inklusive der Bestimmung des Subtypus, notwendig. Gehen Sie zu Ihrem Augenarzt und lassen Sie sich untersuchen. Er kann alle notwendigen Untersuchungen veranlassen und Sie eingehend beraten.
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